# 서식 1 《전부문 공통》

추천대상자 일반현황

사진(3×4)

추천부문		모범 중소기업인 ① 제조 ( ) / ② 유통․서비스 ( )
		③ 모범 근로자 ( ) ④ 중소기업 육성공로자 ( ) ⑤ 지원우수단체 ( )
추천대상자 성명		홍 길 동										주민등록번호		1	2		3	4	5	6	-		1	2	3	4	5	6	7
업 체 명		㈜ㅇㅇㅇㅇ										대 표 자 명		홍 길 동
직위		대표이사										추천대상자 핸드폰		010-1234-1234
사업자등록번호		123-12-12345										법인등록번호		123456-1234567
가입단체		ㅇㅇㅇㅇ협동조합										주업종		자동차 부품
업 체 주 소		(우)	1		2		3	4	5	서울특별시 영등포구 은행로 30
자 택 주 소		(우)	1		2		3	4	5	서울특별시 영등포구 은행로 31
담 당 자		성 명:				가 나 다					직위		과 장			E-mail:						1234@naver.com
		핸드폰:				010-1234-1234					전화번호:		02-1234-1234			팩스번호:						02-123-1234
추천기관 담당자	소 속			한국파스너공업협동조합									직 위			전무이사
	성 명			정 진 우 (인)									연 락 처			02-782-1926
이하 기록이 틀림없음을 확인함. 2024. . . 추천기관 : 한국파스너공업협동조합 (인)

※ 업체주소 및 산재보험관리번호는 본사를 기준으로 작성

# 서식 2 《전 부문 공통》

공적조서

성 명	홍 길 동 (한자) 洪 吉 童
주 민 번 호 (생년월일)	123456-1234567		군번(군인의 경우)
	(123456)		국적(외국인의 경우)
주 소	서울시 영등포구 은행로 30 (우 123456)
직 업	(공 란)		소 속	대한민국 중소기업
직 위	대표이사		직급·계급
추 천 훈 격	(공 란)		추 천 순 위	(공 란)
공 적 분 야	산업경제		공 적 기 간	(공 란)
공적요지(70자이내) (예시)상기인은 국가재난 상황에도 수입제품의 국산화 및 우수한 기술력을 인정받아 역수출 실적을 달성하는 등 산업발전에 기여하였으며 재해피해, 코로나19 등 극복을 위한 노력 및 지역사회 공헌에도 힘씀으로써 대한민국 경제 재활성화에 기여한 공적이 큼 ※‘공적내용’에 기재한 항목별 내용 중 핵심부분을 요약정리
조 사 자
소 속	(공 란)
직위(직급·계급)	(공 란)		성 명	(공 란) (서명 또는 인)
위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다. 년 월 일 (공 란)
추천관		직 위	성 명		관인

※ 주의사항 : 회색 부분(

)은 공란으로 두십시오.

# 서식 3-1 공적내용[모범중소기업인(제조)]

주요 경력
연 월 일				이력사항
2000-01-01	~	2005-12-31		A회사 이사
2006-01-01	~	2014-12-31		B회사 대표
2015-01-01	~			C회사 대표이사
	~
과거 포상기록(훈장, 포장, 표창별로 기록)
수여일(연-월-일)				포상 내용(훈격/행사명)
1988-06-07				중소벤처기업부장관표창	/	중기인대회
1990-05-05				국무총리표창	/	중기인대회
2010-10-05				은탑산업훈장	/	중기인대회
					/
공 적 내 용 *주요 실적을 확인할 수 있는 증빙자료 사본 제출
국가발전 기여도			[예 시] ◦산업핵심기술 개발 - A 기술 특허 보유 - 소비자 트렌드에 맞는 B 제품(서비스) 개발 ◦수입제품 국산화, 수출판로 개척 등 성과 - 해외 수입에 의존하던 제품을 기술개발 등을 통해 국산화 성공 - 해외시장 개척에도 성공하여 매년 수출액 증가 ◦기타 - ※ 기술개발 실적, 수입제품국산화, 수출판로개척 및 국가브랜드 제고 등 국가발전 기여한 사항을 구체적 수치와 함께 제시
국민생활 향상도			[예 시] ◦국가재난(코로나19, 재해 등) 극복 노력 - 코로나19 방역 지원금 및 마스크 기부 - 재해 지원을 위한 자원봉사 등 ◦지역사회 발전에 기여 - 지역사회 소외계층, 복지시설 등 대상 기부 및 자원봉사 - 장애인, 노인복지시설 등 정기적 자원봉사 등 ◦기타 - ※ 국가재난 극복 및 지역사회 발전을 위해 기여한 사항을 구체적으로 제시하고, 최근 수해피해 및 코로나19 극복을 위해 노력한 내용을 중점적으로 설명
창조적 기여도			[예 시] ◦제도 개선 건의 - OO 내용을 OO 기관에 건의하여 제도 개선에 기여함 ◦상생협력 체계 구축 - OO 관련 대기업(중소기업)과 상생협약을 맺는 등 상생경영 추진 ◦경영혁신 - OO 스마트 공정 시스템을 도입하여 제품 생산성을 높임 - 사내 OO 캠페인을 통해 업무효율을 높이는 직장 분위기 구성 ◦기타 - ※ 제도개선 건의 실적, 상생협력체계 구축 및 경영혁신 실적 제시
노사화합			[예 시] ◦노사관계 안정 - 노사 간 원활한 쌍방향 소통을 위한 노력 및 결과 제시 ◦복지 확대 - 임직원 복지를 위해 OO을 시행하고 있음 ◦산업안전 및 재해방지 노력 - 코로나19 확산에 따라 구역별 정기 소독, 열감지센서 및 비접촉식 체온계 입구마다 설치 ◦정규직 운영 노력 - 비정규직의 정규직화를 통해 현재 100% 정규직으로 운영 ◦기타 - ※ 노사관계 안정화, 사내 복지제도 발전, 산업안전·재해방지 및 정규직 전환 노력 등 실적 제시
기타			◦ - ※ 각 정부부처별 표창을 받고자 하는 경우 관련 분야 실적을 기재

# 서식 3-3 공적내용(모범근로자)

주요 경력
연 월 일				이력사항
2000-01-01	~	2005-12-31		A회사 사원
2006-01-01	~	2014-12-31		A회사 과장
2015-01-01	~			A회사 차장
	~
	~
과거 포상기록(훈장, 포장, 표창별로 기록)
수여일(연-월-일)				포상 내용(훈격/행사명)
1988-06-07				중소벤처기업부장관표창	/	중기인대회
1990-05-05				국무총리표창	/	중기인대회
2010-10-05				은탑산업훈장	/	중기인대회
					/
					/
공 적 내 용 *주요 실적을 확인할 수 있는 증빙자료 사본 제출
직무수행 능력			[예 시] ◦업무혁신을 위한 제안 실적 - OO시스템 구축 제안하여 전사적 효율성 제고 ◦주요 업무추진 실적 - OO프로젝트 책임자로서 성공적인 성과를 달성하여 매출 향상에 기여 ◦책임감·성실성·애사심 등을 보여 모범이 된 사례 - 경영위기에 솔선수범하여 판로확보, 기술개발 등에 고군분투하며 사내에 모범이 됨 ◦기타 - ※ 업무혁신을 위한 제안, 주요 업무추진 실적, 책임감·성실성·애사심을 통해 사내 모범이 된 사례 등을 구체적으로 제시
기술개발, 생산성 향상 및 판로확대 노력			[예 시] ◦기술개발 기여 실적 - 제품경쟁력 강화를 위한 자체 R&D, 정부과제 참여 기술개발 등 실적 ◦품질 및 생산성 확보 노력 - 제품품질을 보증할 수 있는 실용신안, KS, ISO 등 획득 - 생산성 개선 노력 및 결과 ◦책임감·성실성·애사심 등을 보여 모범이 된 사례 - 경영위기 중 판로확보 등에 솔선수범 노력하여 사내 모범이 됨 ◦기타 - ※ 기술개발을 위한 노력(지원사업 참여 등), 품질 및 생산성 확보 노력(실용신안, KS, ISO 등) 획득, 내수·수출증진을 위한 노력 등을 구체적으로 제시
일하는 분위기 조성 및 노사 화합 기여			[예 시] ◦직원 복지증진 사례 - 직원 여가활동 지원, 복지 서비스 제공 등 ◦근로환경 개선 실적 - 복지시설, 사무실 업무환경 개선 등 노력 ◦노사화합 노력 - 반기별 단합대회, 양방향 소통 등 노력 ◦기타 - ※ 직원 복지 증진(문화활동 지원 등), 근로환경개선, 노사화합 노력 등 제시
교육훈련 및 자기계발			[예 시] ◦교육훈련 이수 실적 - 직원 여가활동 지원, 복지 서비스 제공 등 ◦근로환경 개선 실적 - 복지시설, 사무실 업무환경 개선 등 노력 ◦노사화합 노력 - 반기별 단합대회, 양방향 소통 등 노력 ◦기타 - ※ 교육훈련 이수실적, 직무 관련 자격증 취득 여부 등을 고려 평가
기타			◦ - ※ 각 정부부처별 표창을 받고자 하는 경우 관련 분야 실적을 기재

# 서식 5《전 부문 공통》

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 관한 동의서

중소기업중앙회에서는 정부포상 업무* 수행을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고, 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 확인하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.(관련 법령 : ｢개인정보보호법｣ 제15조제2항, 제17조제2항)

* 정부포상 후보자에 대한 추천 제한 사유 해당 여부 확인, 포상 후보자 공개 검증 및 공적 심사, 정부포상 결정･취소 시 관보 게재, 취소사유, 해당 여부 확인, 수여증명서 발급 및 훈장 재교부

1. (필수) 개인정보의 수집․이용에 관한 동의

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	정부포상 추천 및 공적심사에 관한 사무	·서훈기록부 : 영구 ·공적조서 및 심사의결서 : 준영구 ·포상추천서 및 동의서 : 5년 ·기타 증빙서류, 민원신청서 : 1년

위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□동의                                 □동의하지 않음

2. (필수) 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보유·이용기간
중소벤처기업부	정부포상 결정, 기록부 작성·관리, 취소 및 환수, 재교부 및 수여증명서 발급	성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	·서훈기록부 : 영구 ·공적조서 및 심사의결서 : 준영구 ·포상추천서 및 동의서 : 5년 ·기타 증빙서류, 민원신청서 : 1년
고용노동부 공정거래위원회 산업통상자원부 중소벤처기업부	추천제한 사유 확인	성명, 주소, 본적, 주민등록번호, 외국인등록번호

위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

□동의                                 □동의하지 않음

<기타 고지 사항>

개인정보보호법 제15조 제1항 제2호·제3호에 따라 아래와 같이 개인정보를 수집·이용합니다.

수집·이용목적 또는 처리사유	개인정보 항목	수집 근거
포상추천 및 제한사유 확인	주민등록번호, 외국인등록번호	상훈법 시행령 제33조
정부포상 관보 게재	성명, 소속, 사유(포상명)	상훈법 제8조의2 정부 표창 규정 제10조
정부포상 취소 관보 게재	성명, 소속, 취소사유, 환수 관련 사항	상훈법 제8조의2 정부 표창 규정 제20조

년     월     일       성명             (서명 또는 인)

중소기업중앙회 귀중