□ 공적조서(공무원, 일반국민 공통)

공적조서

성 명	(한자)
주 민 번 호 (뒷자리까지 작성)			군번(군인의 경우)
			국적(외국인의 경우)
주 소	회사 주소를 도로명으로 기입(완벽한 주소로 작성 부탁)
직 업	기업인 / 근로자		소 속
직 위	대표, 대표이사 명확히 구분		직급·계급	해당되는 경우만 작성
추 천 훈 격	중소벤처기업부장관		추 천 순 위
공 적 분 야	산업경제		공 적 기 간	◦ ◦년 ◦월
공적요지(70자 이내) < 반드시 조합 공동사업에 기여한 내용을 기재할 것 > (例1) 상기인은 00부터 조합원으로 활동하면서 조합에서 수행하고 있는 OOOO사업에 적극 참여하여 조합의 발전에 크게 기여함 (例2) 상기인은 조합을 활성화하기 위하여 여러 조합원과 협력하여 00사업 발굴·추진하여 조합의 발전에 크게 기여함
조 사 자
소 속	한국파스너공업협동조합
직위(직급·계급)	전무이사		성명	정진우(서명 또는 인)
위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다. 년 월 일
추천관		한국파스너공업협동조합 이사장 정한성 [직인]

주요 경력
연 월 일	이력사항
과거 포상기록(훈장, 포장, 표창별로 기록)
수여일(연 월 일)
		* 차관 표창 이상만 기입
공 적 내 용
* 조합 현황 및 공동사업 현황을 간단히 기술 * 조합원이 조합 공동사업 발전을 위해 기여한 바를 간단히 기술 * 중기부장관 표창을 받아야 할 이유를 간단히 기술

공   적   내   용

이어서

□ 동의서(공무원, 일반국민 공통)

포상에 대한 동의서

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2. 포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2020년  12월     일

성명               (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정·취소 시 관보게재, 정부포상 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 기관별 포상추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

□ 사업자등록증 사본

사업자등록증 사본